La radioterapia consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia per provocare la morte delle cellule tumorali, cercando al tempo stesso di danneggiare il meno possibile le cellule normali presenti nei tessuti circostanti al tumore. Il ciclo di trattamento si esegue presso il centro di radioterapia dell’ospedale con sedute che si effettuano di solito tutti i giorni con una pausa nel fine settimana. Il numero e la durata delle sedute dipendono dallo stadio della malattia e dalla finalità del trattamento (terapeutica o palliativa, v. sotto). Normalmente le radiazioni sono erogate dall’esterno da un’apposita macchina.

La radioterapia è spesso il trattamento di prima scelta per i tumori della laringe in stadio iniziale, talvolta in alternativa alla resezione transorale. In questo caso la finalità è curativa. Per i tumori più voluminosi, ma ancora confinati alla laringe, la radioterapia può essere associata ad altri trattamenti, per cui può essere effettuata:

• dopo l’intervento per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre il rischio di recidiva, da sola o in combinazione con la chemioterapia (chemioradioterapia). In ambedue i casi, si devono aspettare di solito 6-7 settimane per dare il tempo al paziente di riprendersi dall’intervento;
• in sostituzione della chirurgia, da sola o insieme alla chemioterapia;
• in combinazione con la terapia a bersaglio molecolare;
• per tenere la malattia sotto controllo, alleviare il dolore e ridurre le emorragie nella sede di malattia (intento palliativo).

Per trarre il massimo beneficio, la radioterapia deve essere pianificata molto attentamente. L’elaborazione del piano di trattamento comprende la centratura, ossia la demarcazione delle zone da irradiare, che si esegue per mezzo di una macchina detta simulatore perché simula i movimenti dell’organo da irradiare e della macchina con cui si erogano le radiazioni. Il simulatore consente al radioterapista di calcolare con precisione il volume e i limiti spaziali delle zone da irradiare. Per far sì che il paziente rimanga quanto più fermo possibile, viene confezionata appositamente per lui una maschera facciale, che ha lo scopo di tenere fermi la testa e il collo, consentendo comunque al paziente di respirare. Al termine della seduta di simulazione il radioterapista segna con inchiostro il campo di irradiazione mediante appositi tatuaggi sulla maschera.

Prima di ogni sessione di trattamento, il tecnico di radiologia posiziona correttamente il paziente sul lettino e verifica che sia comodo. Durante il trattamento, che dura solo qualche minuto, il paziente rimane solo nella sala, ma può comunicare con il tecnico che controlla lo svolgimento della procedura dalla stanza a fianco. La radioterapia non è dolorosa, ma si deve rimanere immobili fino al termine della sessione di trattamento. Un ciclo di trattamento può durare da 3 a 7 settimane; se la finalità è palliativa, il ciclo è di breve durata.

Le tecniche di radioterapia più utilizzate per il trattamento dei tumori della laringe sono la radioterapia con fasci a intensità modulata e la radioterapia volumetrica ad arco, che sembrano essere meglio tollerate e consentono di non danneggiare le strutture adiacenti.

Radioterapia con fasci a intensità modulata (IMRT): prevede l’utilizzo di un collimatore multilamellare: nel corso della seduta, le lamelle del collimatore si muovono sull’area da irradiare con una sequenza stabilita e controllata da un computer, mentre la macchina eroga il fascio di radiazioni. In questo modo è possibile conformare con grande precisione il fascio di radiazioni all’area da irradiare, consentendo l’erogazione di dosi più elevate di radiazione direttamente sulle cellule tumorali, riducendo di conseguenza gli effetti avversi rispetto alla tecnica tradizionale, tra cui la fastidiosa secchezza della bocca, dovuta alla minore produzione di saliva da parte delle ghiandole salivari, che invece la radioterapia con fasci ad intensità modulata consente di risparmiare.

Radioterapia volumetrica ad arco (VMAT): è una tecnica molto sofisticata che si differenzia dalle altre perché la testata del collimatore lamellare ruota continuamente durante l’erogazione del fascio di radiazioni, colpendo in tal modo il tumore da ogni angolazione con altissima precisione. Ciò riduce ulteriormente il rischio di colpire organi sani, con conseguenti potenziali effetti collaterali, ed abbrevia anche i tempi della seduta di trattamento.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della radioterapia possono essere lievi o molto fastidiosi, a seconda della localizzazione del tumore, dell’intensità della dose erogata e della durata del trattamento. Possono comparire alcuni giorni dopo l’inizio o dopo la conclusione del trattamento. I più comuni sono senso di nausea e stanchezza, sintomi simil-influenzali, dolore a livello cervicale, reazioni cutanee, calo dell’appetito. La radioterapia alla laringe, e al distretto testa-collo in generale, può causare anche:

infiammazione della gola: la mucosa che riveste la gola può infiammarsi, gonfiarsi e dare dolore. Di conseguenza, si possono avere difficoltà a deglutire, mangiare e bere. La somministrazione di analgesici da assumere prima dei pasti può alleviare il fastidio;

difficoltà di deglutizione: possono comparire dopo 2-3 settimane di trattamento e se le radiazioni infiammano anche l’esofago, possono svilupparsi anche bruciore di stomaco e indigestione. Sono sintomi causati dall’infiammazione della gola dovuta alle radiazioni. Se compare tosse quando si mangia o si beve, ciò vuol dire che gli alimenti o i liquidi vanno nella trachea, con il conseguente rischio di infezione polmonare. È importante informare il medico curante se compaiono questi sintomi in modo che il paziente possa ricevere il supporto necessario, ad esempio consigliando di preferire cibi facili da deglutire e prescrivendo bevande ipercaloriche.

Le difficoltà di deglutizione possono persistere anche dopo la conclusione del trattamento, arrivando talvolta a compromettere l’alimentazione. In questo caso è estremamente importante informare il medico curante per assicurare al paziente un adeguato supporto nutrizionale ed evitare che perda peso.

Poiché le difficoltà di deglutizione possono comportare difficoltà ad alimentarsi con importante perdita di peso, prima di avviare la radioterapia, è consigliabile che il paziente sia sottoposto a valutazione dello stato di nutrizione e della capacità di deglutizione in modo da adottare un’opportuna prevenzione (modifica della dieta, posizionamento di sondino nasogastrico o, nei casi più complessi, di gastrostomia). L’esecuzione di specifici esercizi durante il trattamento consente di ridurre il disturbo, favorendo una migliore conservazione della deglutizione. In casi estremi, è necessario comunque ricorrere alla laringectomia totale per ripristinare la corretta canalizzazione ed evitare la polmonite da inalazione;

secchezza del cavo orale: se la radioterapia raggiunge le ghiandole salivari, la produzione della saliva potrebbe diminuire. La conseguenza è la sensazione di bocca e gola asciutte, per cui il paziente può avere difficoltà a mangiare, bere e parlare. È importante lavarsi i denti con uno spazzolino morbido e chiedere consiglio al medico curante in merito all’opportunità di utilizzare un collutorio. Anche bere regolarmente piccoli sorsi d’acqua può alleviare il fastidio. Mantenere la bocca umida aiuta a prevenire le infezioni. La secchezza del cavo orale può persistere per diversi mesi e talvolta può essere permanente;

addensamento della saliva: la radioterapia può modificare la consistenza della saliva, rendendola più densa, appiccicosa, filamentosa. In questo modo, il flusso diventa difficoltoso, con conseguente accumulo di saliva all’interno della bocca e in gola, per cui si avverte spesso il bisogno di ‘sputare’ per eliminare il fastidio. Per questo è bene avere sempre con sé dei fazzoletti di carta, oltre a fare sciacqui orali e bere acqua regolarmente. Quest’effetto collaterale migliora nel giro di un paio di mesi dalla fine della radioterapia, ma talvolta dura più a lungo;

modificazioni della voce: il trattamento del tumore della laringe può rendere la voce rauca e flebile, un effetto che può peggiorare durante la radioterapia. Se ciò succede, non sforzarsi di parlare, bere abbondantemente ed evitare i posti in cui si fuma. La voce migliorerà lentamente alla conclusione del trattamento;

difficoltà di respirazione: la radioterapia alla laringe può causare un gonfiore in gola, con conseguente difficoltà di respirazione, ma ciò avviene molto raramente. In ogni caso, è sempre importante informare il medico curante che adotterà i provvedimenti più opportuni, anche ricorrendo alla tracheostomia (v. pag. …), ma si tratta di un’evenienza molto rara;

edema persistente della laringe: richiede controlli endoscopici periodici accurati, perché potrebbe causare soffocamento;

alterazioni cutanee: quali infiammazione, prurito, perdita di barba;

danni dentari e necrosi mandibolare: quando l’irradiazione coinvolge i denti, il paziente deve essere sottoposto a un accurato controllo odontoiatrico comprendente tutti gli eventuali trattamenti necessari, data la maggiore probabilità di insuccesso durante la radioterapia e l’eventualità di gravi infezioni mandibolari dopo la sua conclusione. Per limitare i danni dentari è bene attuare un’accurata igiene orale e fare uso di collutori specifici. La necrosi mandibolare può essere causata da un’incongrua estrazione dentaria, temporalmente troppo vicina alla fine della radioterapia, con una dose di irradiazione abbastanza elevata (55-59 Gy), ma non è un evento frequente;

danni alla masticazione: sono dovuti alla sclerosi dei tessuti molli e dei muscoli della masticazione, nonchè al danno dell’articolazione temporo-mandibolare;

compromissione della funzione della tiroide: la radioterapia sul collo può ridurre la produzione degli ormoni tiroidei, con conseguente rallentamento di importanti funzioni vitali;

stenosi carotidea: il restringimento anomalo dell’arteria carotide può determinare un aumentato rischio di eventi cerebro-vascolari; il paziente con problemi vascolari noti a questo livello viene sottoposto a opportuni accertamenti e, se necessario, trattamenti anche prima di iniziare la radioterapia.

Una nota con riferimento al paziente portatore di pacemaker o defibrillatore: prima di iniziare la radioterapia, è prevista un’attenta valutazione cardiologica e l’elaborazione del piano del trattamento comprende un calcolo accurato della dose assorbita dal dispositivo. Se risulta elevata al punto da comprometterne potenzialmente il funzionamento, può essere necessario considerare strategie terapeutiche alternative.

È possibile che in futuro abbia un ruolo anche l’adroterapia; i dati preliminari di alcuni studi in corso, infatti, indicano i potenziali benefici di questa radioterapia nelle fasi precoci della malattia, assicurando un buon controllo locale della malattia e provocando meno effetti collaterali rispetto alla radioterapia tradizionale.