Le strategie disponibili per preservare la fertilità prima di affrontare i trattamenti antitumorali sono:
- protezione farmacologica mediante analoghi del GnRH;
- congelamento degli embrioni;
- congelamento degli ovociti;
- congelamento del tessuto ovarico;
- chirurgia di conservazione della fertilità.
La scelta dipende da diversi fattori: il tipo di tumore, il tipo di chemioterapia e il tempo a disposizione prima di cominciarla, l'età della paziente e la presenza o meno di un partner. Per questo è bene rivolgersi sempre a centri appositamente dedicati.
Protezione farmacologica mediante analoghi del GnRH: gli analoghi del GnRH si somministrano per ‘addormentare' le cellule destinate alla riproduzione, limitando così il danno determinato dalla chemioterapia. La terapia può essere effettuata in qualunque ospedale, non ritarda l'inizio della chemioterapia, è ben tollerata e non richiede procedure chirurgiche.
I risultati di recenti studi clinici rigorosi indicano che la protezione farmacologica delle ovaie mediante analoghi del GnRH può essere considerata una valida opzione per le giovani donne candidate a ricevere chemioterapia, aumentando le loro probabilità di mantenere la funzione ovarica e di avere una gravidanza al termine dei trattamenti antitumorali.
Da tenere presente che la protezione farmacologica delle ovaie con analoghi del GnRH durante la chemioterapia non esclude la contemporeanea attuazione di altre strategie di criopreservazione.
Il costo della protezione farmacologica mediante analoghi del GnRH per la preservazione della fertilità non grava più sulla paziente, perché il trattamento è oggi a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Ciò si deve all'impegno e alle battaglie delle organizzazioni di volontariato, in primis Aimac e F.A.V.O. (Federazione italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia), che hanno avuto come risultato la modifica della nota 74 AIFA, che riconosce l'uso dei farmaci analoghi del GnRH anche per “la preservazione della fertilità femminile in donne di età non superiore ai 45 anni affette da patologie neoplastiche che debbano sottoporsi a terapie oncologiche in grado di causare sterilità transitoria o permanente”.
Svantaggi: l’efficacia protettiva è stata dimostrata principalmente in donne con tumore della mammella, mentre pochi dati sono disponibili in altre patologie neoplastiche.
Congelamento degli embrioni: è indicato per le donne che devono sottoporsi a intervento chirurgico o a chemioterapia/radioterapia. È la tecnica più diffusa all'estero per la preservazione della fertilità femminile, mentre in Italia è consentita solo nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione.
Svantaggi: la stimolazione ovarica, necessaria per ottenere più ovociti da fecondare e dunque più embrioni da congelare, ritarda l’inizio della chemioterapia/radioterapia e potrebbe stimolare le cellule tumorali sensibili agli ormoni. Oggi è possibile cominciare la stimolazione in qualunque giorno del ciclo mestruale, con notevole risparmio di tempo. Non sempre la stimolazione ovarica viene rimborsata dal Sistema Sanitario Nazionale.
Congelamento degli ovociti: è forse un po’ meno efficace del congelamento degli embrioni, ma gli ovociti possono rimanere nell’azoto liquido per molti anni, mantenendo intatte le loro caratteristiche biologiche. Inoltre lascia alla donna la libertà di gestire il futuro degli ovociti congelati. La probabilità di riuscita dipende da vari fattori, ma soprattutto dall’età della paziente e dal numero di ovociti che si recuperano. I successi di questa tecnica sono in costante aumento.
Svantaggi: sono gli stessi del congelamento degli embrioni.
Congelamento del tessuto ovarico: il tessuto ovarico può essere prelevato nel corso di una laparoscopia eseguita in anestesia generale, poi suddiviso in frammenti e conservato in azoto liquido. Il recupero dopo l'interventoè in genere molto rapido, e la paziente può iniziare l'eventuale terapia oncologica entro pochi giorni. Questa tecnica non richiede la stimolazione ovarica e non ritarda l'inizio delle terapie; non è necessaria la presenza di un partner maschile. È l'unica tecnica al momento disponibile per preservare la fertilità in pazienti in età prepuberale*. Se il reimpianto riesce e l' ovaio si vascolarizza di nuovo, il tessuto ovarico reimpiantato è in grado di continuare autonomamente a produrre ovociti e ormoni femminili, ma non si sa per quanto tempo.
Svantaggi: è una tecnica ancora sperimentale che ha dato, sino ad oggi, circa un centinaio di gravidanze a termine nel mondo; richiede un intervento in laparoscopia.
Chirurgia di conservazione della fertilità (trasposizione ovarica): la possibilità di conservare l’utero e le ovaie andrebbe sempre discussa con il ginecologo anche nei tumori primitivi dell’apparato genitale. Se è prevista una radioterapia pelvica, le ovaie possono essere spostate al di fuori del campo di irradiazione, preservandone la funzione.
Svantaggi: in alcuni tumori ovarici, la chirurgia conservativa è associata a un tasso di recidiva leggermente più elevato, anche se la sopravvivenza rimane uguale. Non sempre la trasposizione ovarica è sufficiente a mantenere la funzione ormonale e riproduttiva.
* La preservazione della fertilità prima della pubertà solleva molte problematiche sia per il fatto che a quest'età il pensiero di un figlio è molto lontano, sia anche perché i genitori devono condividere le decisioni terapeutiche e compiere delle scelte per conto della figlia in un momento in cui la loro principale preoccupazione è la salute della loro bambina. È fondamentale quindi che fin dalla diagnosi si offrano alla famiglia e alla paziente informazioni adeguate sul rischio di compromissione della fertilità e sulle tecniche disponibili per preservarla. Altrettanto importante è la massima collaborazione non soltanto tra il medico, la paziente e la sua famiglia, ma anche tra tutte le figure professionali coinvolte (pediatra, oncologo pediatrico, ginecologo, endocrinologo, psicologo, ecc.).
