Che cos’è
La diagnosi
Lo stadio della malattia
Come si cura
Il dopo
Che cos’è
Il cancro della cervice è una malattia caratterizzata dalla presenza di cellule tumorali nella cervice. Rappresenta il terzo tumore più frequente nelle donne. Tuttavia, il tasso di mortalità è in netta diminuzione grazie alla diagnosi più precoce dovuta a una maggiore sensibilità delle donne a seguire programmi di screening.
Fattori di rischio per lo sviluppo di tale tumore sono la persistenza dell’infezione da papillomavirus (HPV), l’inizio precoce dell’attività sessuale, partner sessuali multipli, infezioni genitali, malattie del sistema immunitario (es. l’infezione da HIV che provoca l’AIDS) o terapie croniche che abbassano le difese immunitarie, fumo di sigaretta. La vaccinazione contro il papillomavirus è altamente efficace nel prevenire le infezioni e i tumori della cervice nelle giovani donne ed è fortemente consigliata, oltre che rimborsata, dal Sistema Sanitario Nazionale per le adolescenti al compimento del dodicesimo anno di età, ma può essere effettuata fino al 26° anno di età. Di recente l’indicazione alla vaccinazione per l’HPV è stata estesa anche ai maschi fino a 26 anni, mentre sono in corso alcuni studi su donne adulte fino a 45 anni.
La diagnosi
Il cancro della cervice evolve di solito lentamente nel tempo, e prima che si rilevi la presenza di cellule tumorali i tessuti della cervice vanno incontro a modificazioni strutturali (displasia), generalmente rilevabili al Pap test. Di solito non dà sintomi, soprattutto nelle fasi iniziali di malattia. Per tale motivo il ginecologo deve eseguire una serie di esami per diagnosticarla o escluderla, primo fra tutti il Pap test, che si esegue strisciando una spatola o un bastoncino di legno sulla superficie esterna della cervice per prelevare alcune cellule.
Al Pap test si può associare un test di biologia molecolare che rileva la presenza del DNA e l’esatto tipo del virus HPV. Entrambi sono assolutamente indolore, ma si può avvertire una leggera sensazione di pressione. Qualora accerti la presenza di cellule anomale, il ginecologo esegue una colposcopia che permette di effettuare una biopsia mirata. Se è necessario asportare una porzione di tessuto più ampia, a forma di cono, è necessario un breve ricovero per essere sottoposte a una procedura più complessa detta conizzazione.
Le probabilità di guarigione (prognosi) e la scelta del trattamento dipendono dallo stadio del tumore (se è circoscritto alla cervice o se si è diffuso ad altri organi), nonché dalle condizioni generali di salute.
Lo stadio della malattia
Una volta confermata la presenza del tumore, è necessario eseguire ulteriori accertamenti per verificare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altre parti dell’organismo (stadiazione). La stadiazione è importante per la scelta del trattamento più indicato. Il cancro della cervice si classifica nei seguenti stadi:
- stadio 0 (carcinoma in situ): il tumore è in fase iniziale; le cellule anomale hanno invaso solo gli strati più superficiali della mucosa cervicale ma non si sono estese a quelli più profondi;
- stadio I: il tumore è limitato alla cervice e non ha invaso le strutture adiacenti. Si distinguono due sottostadi:
- stadio IA: lesione tumorale molto piccola, visibile solo al microscopio;
- stadio IB: lesione tumorale più voluminosa, visibile, localizzata nei tessuti della cervice.
- stadio II: il tumore si è diffuso ai tessuti adiacenti, oltre l’utero, ma non oltre la regione pelvica o il terzo inferiore della vagina. Si distinguono due sottostadi:
- stadio IIA: il tumore non ha invaso il tessuto che circonda la cervice;
- stadio IIB: il tumore ha invaso il tessuto che circonda la cervice;
- stadio III: il tumore ha invaso la pelvi. Le cellule tumorali possono aver infiltrato o meno la porzione inferiore della vagina e/o aver ostruito l’uretere;
- stadio IV: il tumore si è diffuso ad altri organi. Si distinguono due sottostadi:
- stadio IVA: il tumore si è diffuso alla vescica o al retto (organi adiacenti alla cervice);
- stadio IVB: il tumore si è diffuso a organi più distanti, quali i polmoni;
- recidiva: il tumore si ripresenta dopo il trattamento. La recidiva può svilupparsi nella stessa sede del tumore primitivo oppure in un altro organo.
Come si cura
Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il trattamento del cancro della cervice sono:
- chirurgia;
- radioterapia;
- chemioterapia.
Nei carcinomi in situ, ben visibili sull’esocervice e non risalenti nel canale cervicale, il chirurgo può usare trattamenti fisici distruttivi, come quelli utilizzati per le lesioni cervicali pretumorali, tra i quali:
- criochirurgia: sfrutta l’azione necrotizzante di temperature molto basse per distruggere le cellule tumorali;
- laserchirurgia: sfrutta l’azione necrotizzante di un fascio stretto di luce intensa per distruggere le cellule tumorali.
Se il tumore è invasivo, il chirurgo sceglie la tecnica più indicata a seconda dell’estensione e dello stadio tra le seguenti:
- conizzazione: consiste nell’asportazione con il bisturi della porzione di cervice in cui è localizzato il tumore, intagliandola a forma di cono. La conizzazione può essere utilizzata anche per prelevare un campione di tessuto per la biopsia (v. sopra);
- escissione elettrochirurgica (LEEP): tramite un apposito strumento che agisce a mo’ di bisturi si applica una serie di scosse elettriche che asportano il tumore e bruciano i margini escissi;
- laserchirurgia: tecnica che utilizza il raggio laser a mo’ di bisturi;
- isterectomia: consiste nell’asportazione dell’utero e della cervice insieme al tumore. Può essere eseguita per via transvaginale, ossia con accesso attraverso la vagina, o per via addominale, con incisione della parete addominale, o talora anche solo con piccoli fori addominali (laparoscopia). In questo caso si parla di isterectomia totale addominale. Nel caso in cui il chirurgo asporti nella stessa sede anche ovaie e salpingi (o tube), l’intervento si chiama salpingo-ovariectomia bilaterale;
- isterectomia radicale: consiste nell’asportazione totale della cervice, dell’utero e di parte della vagina con dissezione linfonodale, ossia asportazione dei linfonodi;
- eviscerazione: è un intervento molto complesso, che si esegue quando il tumore si è diffuso oltre la cervice e oltre l’apparato genitale, e che, a seconda dell’organo compromesso, consiste nell’asportazione della porzione inferiore del colon, retto o vescica, oltre a quella di cervice, utero e vagina. Il ricorso all’eviscerazione è, tuttavia, limitato a casi molto rari. Dopo quest’intervento così demolitivo potrebbe essere necessario procedere a chirurgia per la ricostruzione della vagina, del retto e/o della vescica.
La radioterapia (detta anche terapia radiante) utilizza radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche e ridurre le dimensioni del tumore. Le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna) oppure la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione per mezzo di tubicini di plastica (radioterapia interna o intracavitaria).
Per saperne di più: vedi La Radioterapia
La chemioterapia è la modalità terapeutica che distrugge le cellule tumorali attraverso la somministrazione di farmaci, che possono essere assunti per bocca in forma di compresse, oppure iniettati per via endovenosa o intramuscolare. La chemioterapia si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali che si sono diffuse al di fuori della cervice.
Per saperne di più: vedi La Chemioterapia
Trattamento in base alla stadio
La scelta della terapia dipende dallo stadio del tumore, dall’età e dalle condizioni generali della paziente.
Lo specialista può proporre il trattamento standard per la sua dimostrata efficacia, confermata da esperienze precedenti, oppure la partecipazione a uno studio clinico in centri qualificati. La terapia standard non funziona necessariamente per tutti i pazienti e a volte comporta più effetti collaterali di quanto si pensi. Per tale motivo si conducono studi clinici allo scopo di individuare modi più efficaci di trattamento, basandosi sulle informazioni più aggiornate al momento disponibili.
Il trattamento di un tumore della cervice in gravidanza può essere posticipato in funzione dello stadio della malattia e del mese di gravidanza. In alcuni casi, e con adeguato monitoraggio del benessere materno/fetale, è possibile somministrare la chemioterapia dopo il primo trimestre di gravidanza per controllare la malattia fino al raggiungimento di una adeguata maturazione fetale.
Stadio 0 (carcinoma in situ)
Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:
- conizzazione;
- laserchirurgia;
- escissione elettrochirurgica;
- criochirurgia;
- isterectomia totale addominale o vaginale per le pazienti che non possono o non vogliono più avere figli.
Stadio I
La scelta della terapia varia in funzione della profondità di invasione delle cellule tumorali nel tessuto sano. Le opzioni terapeutiche disponibili sono le seguenti:
Stadio IA:
- conizzazione, con eventuale dissezione dei linfonodi pelvici bilaterali;
- isterectomia totale addominale; potrebbe rendersi necessaria anche una salpingo-ovariectomia bilaterale, che non si attua nelle pazienti più giovani;
- isterectomia radicale per tumori estesi in profondità (3-5 mm), con dissezione dei linfonodi pelvici bilaterali;
- radioterapia interna e esterna.
Stadio IB:
- conizzazione, anche molto ampia, con asportazione di un colletto vaginale, con dissezione laparoscopica dei linfonodi pelvici bilaterali in caso di tumore inferiore a 2 cm, in paziente giovane desiderosa di avere figli;
- radioterapia interna e esterna;
- isterectomia radicale e dissezione linfonodale;
- isterectomia radicale e dissezione linfonodale seguite da radioterapia più chemioterapia;
- radioterapia più chemioterapia;
- chemioterapia seguita da isterectomia radicale addominale e dissezione linfonodale, in casi con volume tumore maggiore di di 4 cm.
Stadio II
Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:
Stadio IIA:
- radioterapia interna e esterna;
- isterectomia radicale e dissezione linfonodale;
- isterectomia radicale e dissezione linfonodale seguite da radioterapia più chemioterapia;
- chemioterapia seguita da isterectomia radicale addominale e dissezione linfonodale;
- radioterapia più chemioterapia.
Stadio IIB:
- radioterapia interna e esterna più chemioterapia;
- chemioterapia seguita da isterectomia radicale addominale e dissezione linfonodale.
Stadio III
Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:
- radioterapia interna e esterna associata a chemioterapia;
- chirurgia solo in caso di interessamento vaginale.
Stadio IV
Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:
Stadio IVA: radioterapia interna e esterna associata a chemioterapia
Stadio IVB: radioterapia o chemioterapia mirante ad alleviare i sintomi (finalità palliativa).
Carcinoma della cervice recidivante
Se la recidiva è localizzata nella pelvi, le opzioni terapeutiche dipendono dai precedenti trattamenti cui la paziente è stata sottoposta e possono includere:
- combinazione di radioterapia e chemioterapia;
- radioterapia interna;
- chemioterapia mirante ad alleviare i sintomi della malattia;
- chirurgia delle metastasi a distanza;
- eviscerazione in caso di recidiva pelvica dopo radioterapia.
Aimac è grata al Prof. G. Scambia (direttore) e alla Dott. R. De Vincenzo (Polo della Salute della Donna e del Bambino - Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore – Roma) per la revisione critica del testo.
Ultima revisione: settembre 2016
Titolo originale: Cervical Cancer Treatment (PDQ®)
